Pojęcie „ubezpieczenie zdrowotne” jest w Polsce fundamentem całego systemu opieki medycznej. Dla większości obywateli jest ono tożsame z comiesięczną składką odprowadzaną do Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). To właśnie to publiczne ubezpieczenie zdrowotne gwarantuje nam konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia. Zrozumienie, jak działa ten system, kto mu podlega i co dokładnie gwarantuje, jest kluczowe dla każdego obywatela.
Czym jest publiczne ubezpieczenie zdrowotne (NFZ)?
Publiczne ubezpieczenie zdrowotne to system solidarnościowy. Oznacza to, że wszyscy objęci nim obywatele płacą składki (proporcjonalne do dochodu), a zebrana pula środków jest przeznaczona na finansowanie świadczeń medycznych dla wszystkich uprawnionych, niezależnie od tego, ile sami wpłacili. Główną instytucją zarządzającą tymi środkami i organizującą system jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).
Kto podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu?
W Polsce obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego jest bardzo szeroki. Podlegają mu przede wszystkim:
- osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę,
- osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą (samozatrudnieni),
- osoby wykonujące pracę na podstawie umowy zlecenia,
- emeryci i renciści,
- rolnicy i ich domownicy (objęci systemem KRUS),
- osoby bezrobotne, zarejestrowane w urzędzie pracy,
- uczniowie i studenci (do 26. roku życia, zgłoszeni przez rodziców lub uczelnię).
Co ważne, osoba ubezpieczona ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia członków swojej rodziny, którzy nie mają innego tytułu do ubezpieczenia (np. niepracującego małżonka czy dzieci).
Składka zdrowotna – ile i jak płacimy?
Wysokość składki zdrowotnej jest procentowo powiązana z naszym dochodem lub podstawą wymiaru składki w przypadku przedsiębiorców. W przypadku pracowników, składka (obecnie 9% podstawy wymiaru) jest potrącana z wynagrodzenia i odprowadzana przez pracodawcę. Przedsiębiorcy z kolei sami odprowadzają składkę, której wysokość zależy od wybranej formy opodatkowania. Podobnie jest ze zleceniobiorcami – za nich składkę potrąca zleceniodawca. Warto pamiętać, że za osoby bezrobotne składkę opłaca urząd pracy ze środków publicznych.
Co gwarantuje ubezpieczenie zdrowotne w NFZ?
Posiadanie aktywnego ubezpieczenia w NFZ daje nam prawo do szerokiego katalogu świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Obejmują one:
- Podstawową Opiekę Zdrowotną (POZ): To nasz lekarz pierwszego kontaktu (internista lub lekarz rodzinny), pielęgniarka i położna środowiskowa.
- Leczenie ambulatoryjne (AOS): To dostęp do lekarzy specjalistów (do większości z nich wymagane jest skierowanie od lekarza POZ).
- Leczenie szpitalne: Pełne finansowanie pobytu w szpitalu, niezbędnych badań, zabiegów, operacji oraz leków podawanych podczas hospitalizacji.
- Ratownictwo medyczne: Działanie zespołów ratownictwa medycznego (karetek) w stanach nagłego zagrożenia życia.
- Refundację leków: Możliwość wykupienia w aptece leków na receptę po znacznie niższej, urzędowej cenie lub bezpłatnie.
- Świadczenia rehabilitacyjne oraz opiekę psychiatryczną.
Główne wyzwania publicznego systemu opieki zdrowotnej
Mimo szerokiego zakresu gwarantowanych świadczeń, publiczne ubezpieczenie zdrowotne boryka się z ogromnymi problemami, które bezpośrednio odczuwają pacjenci.
- Kolejki do specjalistów: To największa bolączka systemu. Czas oczekiwania na wizytę u lekarzy specjalistów w ramach NFZ liczony jest często w miesiącach, a w skrajnych przypadkach nawet latach.
- Kolejki na diagnostykę: Podobnie wygląda sytuacja z dostępem do zaawansowanych badań, takich jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa czy niektóre badania USG.
- Wymóg skierowania: Konieczność uzyskania skierowania od lekarza POZ do większości specjalistów wydłuża ścieżkę diagnostyczną i bywa uciążliwa dla pacjentów.
- Ograniczenia koszykowe: NFZ finansuje świadczenia tylko w ramach tzw. „koszyka świadczeń gwarantowanych”. Niektóre nowoczesne terapie, leki czy procedury medyczne mogą nie być refundowane.
Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w NFZ
Co w sytuacji, gdy nie podlegamy obowiązkowemu ubezpieczeniu (np. pracujemy na umowie o dzieło, wracamy z emigracji i jeszcze nie podjęliśmy pracy, lub kończymy studia i nie jesteśmy zarejestrowani w UP)? Istnieje możliwość zawarcia z NFZ umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.
Wymaga to złożenia wniosku we właściwym oddziale NFZ i samodzielnego, comiesięcznego opłacania składki zdrowotnej (jej wysokość jest stała, ogłaszana kwartalnie). Daje to pełne prawo do świadczeń na takich samych zasadach, jak przy ubezpieczeniu obowiązkowym.
Jak sprawdzić swoje prawo do świadczeń?
Status swojego ubezpieczenia zdrowotnego można łatwo zweryfikować na kilka sposobów:
- System eWUŚ: Każda placówka medyczna (przychodnia, szpital) podczas rejestracji sprawdza pacjenta w systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, podając numer PESEL.
- Internetowe Konto Pacjenta (IKP): Po zalogowaniu się na swoje IKP (przez Profil Zaufany, e-dowód lub bankowość elektroniczną), można sprawdzić status swojego ubezpieczenia oraz historię leczenia.
Świadomość systemu to podstawa
Publiczne ubezpieczenie zdrowotne jest filarem bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce. Każdy obywatel powinien znać zasady jego działania, swoje prawa oraz obowiązki (jak opłacanie składek czy zgłaszanie członków rodziny). Jednocześnie świadomość ograniczeń tego systemu, przede wszystkim chronicznego problemu kolejek, pozwala wielu osobom na świadome uzupełnianie ochrony poprzez prywatne polisy i pakiety medyczne, które gwarantują szybki dostęp do świadczeń w sektorze prywatnym.
